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Neuromuskuläre Therapie bei myofasziale Schmerzen

Myofasciale Schmerzen sind Beschwerden, die ausgelöst werden durch eine “Erkrankung” der Muskeln bzw. deren Faszien (myofaszial). Sie können verursacht werden durch sogenannte Triggerpunkte, die unabhängig vom Entstehungsort des Triggerpunktes an anderer Stelle des Körpers Beschwerden und Schmerzen auslösen können. Diese Schmerzphänomene nennt man Projektionsschmerzen.\ \ Dieses Schmerzgeschehen ist häufiger als man denkt! Sicherlich hat jeder Zahnarzt schon einmal die Erfahrung gemacht, dass ein Zahn, der klinisch und röntgenologisch absolut keine Zeichen einer pathologischen Veränderung aufwies, vom Patienten definitiv als Herd seiner Schmerzen gedeutet wurde. Solche Situationen können aller Erfahrung nach zu einer Behandlungsspirale führen, an deren Ende der Zusammenbruch eines bis dahin auf gegenseitigem Vertrauen basierenden Arzt-Patienten-Verhältnisses steht.\ \ Einer der bekanntesten Projektionsschmerzen ist sicher der ausstrahlende Schmerz in den linken Arm bei einem Herzinfarkt. Aber auch der Schläfenkopfschmerz bei Schulter und Nackenverspannungen ist ein typischer Projektionsschmerz vom Spannungstyp und wer kann von sich behaupten, dass er noch nie diese Beschwerden hatte? Diese Beschwerden können auf verschiedene Weise entstehen und verschwinden oft nicht von selbst!\ Man kann diese Triggerpunkte und damit die entstehenden Schmerzen aber behandeln.\  

Was sind Triggerpunkte?

Triggerpunkte sind definiert als “Zentrum erhöhter Reizbarkeit im Gewebe, das bei Druck empfindlich reagiert und bei Überempfindlichkeit übertragene Schmerzen verursacht.” Durch auslösende und unterhaltende Faktoren in der Muskulatur zum Beispiel durch Überbelastung oder Schonhaltung bei Schmerzen wird die Muskulatur mangelhaft mit Sauerstoff versorgt, was wieder zu einem Minderangebot des Energielieferanten ATP führt. Das hat zur Folge, dass der Muskel sich an dieser unterversorgten Stelle dauerhaft zusammenzieht.\ \ Ist eine solche Verspannung erst einmal dauerhaft vorhanden, so kann der Muskel erst recht nicht mehr versorgt werden und das Zentrum des Schmerzgeschehens, der inzwischen entstandene Triggerpunkt unterhält sich selbst.\ \ Die folgende Schonhaltung, die daraufhin eingenommen wird, unterstützt wiederum die Verspannung anderer Muskelgruppen und birgt die Gefahr der Entstehung neuer Triggerpunkte.\  \  

Was kann die Ursache für Triggerpunkte sein?

Zahnfehlstellung (z.B. gekippte oder in Lücken “reingewachsene” Zähne)

  • Zahnverlust
  • Zahnärztliche Behandlung (z.B. neuer Zahnersatz, zu hohe oder zu niedrige Füllungen, Kieferorthopädie, Zahnentfernungen)
  • Operationen
  • Unfall
  • fehlerhafte Körperhaltung (z.B. am Arbeitsplatz oder einseitige Belastung z.B. beim Sport)
  • fehlerhafte Schlafhaltung (auch durch sogenannte orthopädische Kopfkissen!)
  • Mangelernährung
  • Psychische Faktoren

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Wo treten solche Projektionsschmerzen häufig auf?\  

  • Rücken
  • Nacken
  • Schulter
  • Schläfenregion
  • Augenregion
  • Stirn
  • Zähne
  • Ohren
  • Hinterkopf

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Fallbeispiel\ \ Als Beispiel einer katastrophalen Behandlungsspirale folgender Fall: Eine Patientin läßt sich an den Zähnen 36, 37 zwei intakte Amalgam-Füllungen durch Keramikinlays ersetzen. Ihr Zahnarzt, den sie von Kindheit an aufsucht, ist mit ihr begeistert über den Sitz und die Schönheit der Inlays. Bei der Kontroll-Untersuchung eine Woche später klagt die Patientin über Kälteempfindlichkeit an den betreffenden Zähnen und am Zahnfleisch (!).\ \ Der Zahnarzt schleift die offensichtlich in der vorangegangenen Sitzung übersehenen Frühkontakte ein und beruhigt die Patientin mit dem Hinweis, daß sich die Beschwerden bald wieder geben würden. Weitere Sitzungen folgen, in denen Frühkontakte eingeschliffen und Kürettagen an den betreffenden Zähnen durchgeführt werden. Schließlich entschließt sich der Zahnarzt dazu, eine Aufbißschiene anzufertigen. Diese bringt eine gewisse Linderung, die Beschwerden ändern sich jedoch. Einmal verspürt die Patientin Kribbeln oder Brennen am Zahnfleisch und in der Umschlagsfalte im ganzen linken Unterkiefer. Dann wiederum empfindet sie die linke Wange und das rechte Unterlid als geschwollen.\ \ Trotz fehlendem pathologischen Befund auf dem Röntgenbild entschließt sich der Zahnarzt zur Wurzelfüllung am Zahn 37 und dann zur Wurzelfüllung am Zahn 36. Es folgt eine Akupunktur beim Homöopathen. Der Therapieerfolg bleibt aus. Das Entfernen aller intakten Amalgam-Füllungen nach EAV-und Bioresonanzdiagnostik bringt eine geringe Besserung. Die anschließende Extraktion des Zahnes 37 als angebliches Störfeld führt zu keinerlei Besserung. Nachdem der Patientin ein Besuch beim Neurologen und Psychiater nahegelgt wird, bricht sie die Behandlung ab und entschließt sich zum Behandlerwechsel.\ \ Bei der ersten Untersuchung lassen sich zwei auffallend schmerzhafte Knoten im m. masseter und m. sternocleidomastoideus sowie Druckpunkte im m. pterygoideus palpieren. Nach einmaliger Injektion der Knoten und Druckpunkte mit einer Mepivacain-HCL-Lösung (ohne Zusatz) und anschließender Dehnung der betreffenden Muskeln verschwinden nach Angabe der Patientin 80 Prozent der Schmerzen. Nach einer erneuten Injektions- und Dehnbehandlung zwei Tage später ist die Patientin nach Monaten endlich wieder schmerzfrei.\  

Eine noch nicht restlos geklärte Muskelveränderung

Die Therapie konzentrierte sich in diesem Fall auf sogenannte myofasziale Triggerpunkte, die sich offensichtlich durch die anfänglichen Frühkontakte entwickelt und als eigenständige Schmerzquelle manifestiert haben. Dabei stellt dieser Begriff eher eine Beschreibung eines Befundes dar als eine Diagnose. Die Pathologie dieser Punkte ist nämlich noch nicht restlos geklärt.\ \ Man geht davon aus, dass Fehlfunktionen an der motorischen Endplatte zusammen mit einem fehlgesteuerten Ca2+-Metabolismus in einem eng umschriebenen Bereich von Muskelfasern eine Kontraktion der Sarkomere zur Folge haben, was eine lokale Hypersensibilität und Verhärtung des Muskels und seiner Faszie (daher myofaszial) bewirkt.\ Dies wiederum ist Auslöser (=Trigger) für abnorme Phänomene, die nicht in unmittelbarem örtlichen Zusammenhang mit dem Triggerpunkt stehen, weder im Ausbreitungsgebiet der den Trigger-Punkt betreffenden Nerven noch im gleichen Dermatom (= Hautareale, die dem laminaren Charakter des Eintritts afferenter Nerven in das ZNS entsprechen). Man kann sie daher auch als heterotope Phänomene bezeichnen. Diese heterotopen Phänomene können als sogenannte Übertragungsschmerzen („referred pains”), als sekundäre Hyperalgesien oder als heterotope Reaktionen des autonomen Nervensystems auftreten. Die Abbildung 1 zeigt schematisch die Zusammenhänge, die in Wirklichkeit weitaus komplexer sind.\  

Jeder Triggerpunkt hat seine Schmerzzone

Triggerpunkte sind nicht immer aktiv. So können passive Triggerpunkte über Jahre hinweg in der Muskulatur symptomlos existent sein, bis fördernde Faktoren, wie Streß oder Unterkühlungen, sie wieder aktiv werden lassen. Interessanterweise zeigen sie dann immer wieder die gleichen heterotopen Phänomene, das heißt, jedem Triggerpunkt kann zum Beispiel eine für ihn spezielle Schmerzzone („referred zone”) zugeordnet werden. Dies hat für den Behandler den außerordentlichen Nutzen, daß er in Kenntnis dieser Zusammenhänge von der schmerzenden Stelle auf den Muskel und vice versa Rückschlüsse ziehen kann. Dabei ist für die Differentialdiagnose auch hilfreich, daß nur durch anästhetische Blockade des myofaszialen Triggerpunktes und nicht durch Blockade an der Stelle des Übertragungsschmerzes Schmerzfreiheit erreicht werden kann.\ \ Triggerpunkte können sowohl durch chronische als auch akute Überlastung der Muskulatur entstehen. Beispiel für eine chronische Überlastung ist das nächtliche Knirschen (Bruxismus). Dabei können sich Triggerpunkte in allen Muskeln entwickeln, die sich an den knirschenden Bewegungen des Unterkiefers beteiligen. Da die heterotopen Phänomene der einzelnen Triggerpunkte sich hierbei überlagern, kann es zu einem sehr komplexen Symptombild kommen. Auch Triggerpunkte im Nackenbereich sind oft Manifestationen von chronischer Überlastung, sprich Fehlhaltung. Allzugern werden die Übertragungsschmerzen, die daraus resultieren, knöchernen Strukturen angelastet.\ \ „Blockade der Halswirbel mit Nerveinklemmung” scheint als Diagnose für den Patienten einfacher und nachvollziehbarer zu sein als die Erklärung myofaszialer Triggerpunkte. Auch ein Beckenschiefstand kann durch chronisch muskuläre Kompensation zu Triggerpunkten im Hals-Nacken-Bereich führen, deren Übertragungsschmerzen den Patienten dazu veranlassen können, seinen Arzt aufzusuchen.\ \ Prädisponiert für Triggerpunkte sind Patienten, die in stressigen Situationen mit einem erhöhten Muskeltonus reagieren, zu Verspannungen neigen und sich bewußt oder unbewußt nicht in der Lage sehen, mit Streß fertig zu werden. Diese psychosomatischen Ursachen variieren in ihrer Signifikanz von Patient zu Patient erheblich. Neben den erwähnten Haltungsfehlern können auch Vitamin-, Mineral- und Hormonmangel prädisponierende Faktoren darstellen. Auch Personen, die ständig Muskelverkühlungen ausgesetzt sind, neigen dazu, Triggerpunkte zu entwickeln.\  \  

Therapie

Neben vielen therapeutischen Möglichkeiten, wie verschiedenen Massagetechniken, Haltungskorrekturen, Entspannungstechniken, supplementäre Gabe von Mangelstoffen, sind für den Arzt zwei Techniken hervorzuheben:\  

  • Injektion und Dehnung,
  • Kältereiz und Dehnung.

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Beiden Techniken ist eigen, dass vor der Dehnung der pathogene Regelkreis afferenter und efferenter Nervenübertragungen für einen Moment unterbrochen wird, den der Behandler für eine passive Dehnung bis zur fast vollständigen Länge des Muskels ausnutzt.\ Bei der Injektionstechnik wird versucht, exakt die Stelle des Triggerpunktes ausfindig zu machen, um dort ein Depot eines Lokalanästhetikums ohne gefäßverengende Substanzen direkt in den Trigger-Punkt oder in unmittelbarer Umgebung (immer intramuskulär) zu setzen. Anschließend erfolgt die passive Dehnung des Muskels.\ \ Die Kälteapplikation erfolgt dynamisch entweder mit Chlor-Ethyl-Spray oder Kältepack.\ \ Stellenwert der Triggerpunkte in Diagnose und Therapie\ \ Schwierig wird es bei  Beschwerden, wenn Sie nicht mit Muskulatur in Verbindung gebracht wird. Diese Beschwerden sind zum Beispiel:\  

  • Ohrgeräusche (Tinnitus)
  • Taubheitsgefühl
  • Schwindel
  • Konzentrationsstörungen
  • Herzrasen
  • Engegefühl im Brustkorb
  • Wadenkrämpfe

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Wenn Sie solche Beschwerden haben und bisherige Behandlungen durch z.B. Ihren Augenarzt, Hals-Nasen-Ohrenarzt, Neurologen etc. nicht geholfen haben, dann wenden Sie sich an einen Spezialisten für Myofascialtherapie.\  

Wie wird das behandelt?

Hier noch einmal kurz zusammengefasst die Behandlungsmaßnahmen:\ \    1. Ursachenbeseitigung\    2. Manualtherapie\    3. Injektion\    4. Wärmebehandlung\    5. Unterstützende Eigenübungen